无症状胆囊结石 开？不开？

无症状胆囊结石   开？不开？

外科  张修稳  王虎

记得去年九月份的一天上午，临时去帮导师顶一会专家门诊，刚刚坐下，就见进来一位约60多岁老人，见其衣服干净得体，头发整齐的梳向枕部，步履从容，深具学者风范，但同时却稍显焦虑。老人坐下后，略带忧虑地说道：他是安师大的一名退休教师，前几天教师节体检，做B超检查时发现患有胆囊结石，还挺大，有一厘米多，因为从来没疼过，所以之前也没发现，现在已经看过好几家医院了，始终拿不定主意是开还是不开，今天，想在这儿再看一下，做个最终决定。

见老人问的是这个问题，想想自己应该能够解决，于是，就将“无症状胆囊结石”相关理论一一道来——

胆囊结石是成人的常见病、多发病，临床上，20%－40%的胆囊结石病人可终身无症状、或早期无症状，而在其他检查、手术或尸体解剖时被偶然发现，称之为无症状性胆囊结石。

对于无症状胆囊结石，一般不要求立即行胆囊切除，只需观察和随诊。但有下列情况时，应及时考虑手术治疗：1．口服胆囊造影胆囊不显影；2．结石直径超过2－3cm；3．合并瓷化胆囊；4．合并糖尿病者在糖尿病已控制时；5．有心肺功能障碍者。因后两种情况，一旦急性发作或发生并发症而被迫施行急诊手术时，危险性远较择期性手术大。胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切。对于有症状和（或）有并发症的胆囊结石，应及时行胆囊切除术，一般均能使患者得到有效治疗。

说到这儿，老人的一脸纠结已有所缓解，因为他已基本了解，他患的胆囊结石是可以不开刀的。进而，他又进一步询问，假如以后要是有症状了，想开刀，应该怎么办呢？

 那么，这就牵涉到胆囊结石的手术问题了。

当前临床上针对胆囊结石的手术主要有开腹胆囊切除（OC）和经腹腔镜胆囊切除术（LC）两种术式。自1987年Mouret完成了第一例腹腔镜胆囊切除术后，该技术立即在全球广泛开展，目前已成为治疗胆囊良性疾病的首选方法，是治疗胆囊结石的金标准。相对于开腹胆囊切除术，LC具有诸多优势，表现在：1．创口小：腹部微小切口，0.5cm至1cm，基本不留疤痕；2．疼痛轻：患者疼痛感小，手术采取静脉麻醉，患者在睡眠的状态下完成手术；3．恢复快：大大减少了对脏器的损伤和对脏器功能的干扰，使术后恢复时间缩短；4．住院时间短：一般术后6-8小时可下床，12-24小时肛门排气即可进食，3-5天出院，一周后基本恢复，费用相对降低；5．出血少：术中几乎不出血。但LC同样存在手术禁忌征，如：1．伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者；2．伴凝血功能障碍者。3．出现严重并发症的急性胆囊炎，如：胆囊坏疽、穿孔等；4．伴急性重症胆管炎或急性胆源性胰腺炎者；5．胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者等。

另外，近年来采用经自然腔道内镜（NOTES）胆囊切除术和保胆取石术来治疗胆囊结石，亦开始得到初步发展，且为部分病人所接受。

NOTES是指经身体的自然腔道置入软性内镜，通过其切口经内镜潜道置入操作器材进行消化道壁外的手术。2007年4月2日，法国斯特拉斯堡大学医院Marescaux领导的小组完成了世界首例临床腹部无瘢痕的经阴道内镜胆囊切除术。NOTES作为一项新兴的微创技术，有其独特的优势，表现在以下几个方面：1．与开腹及腹腔镜手术相比，NOTES的入路隐蔽，体表无创口，术后腹壁无瘢痕，能达到更好的微创效果；2．由于没有腹部切口，NOTES手术能完全避免腹壁切口感染及疝的发生；3．能减少术中、术后麻醉药物和镇痛药物的剂量；4．NOTES的操作过程能最大限度的降低对人体生理指标的影响，患者可以迅速恢复正常生活和工作状态 。2009 年5 月24 日上午，山东大学齐鲁医院腔镜微创外科研究所牛军教授和他的团队成功实施了我国国内首例经阴道内镜胆囊切除术，患者术后恢复良好。当然，作为一种新兴的微创技术，当前的不足也是显而易见的，尚有待于进一步的发展和完善。

以往，保胆取石术已基本被外科学术界所否定，其主要理由是术后的结石再生问题。但近年保胆取石的主张日渐增多，且被部分人群所接受。其主要依据为：有众多的胆囊结石患者，在手术时胆囊仍存在良好功能；并且，即使再发生结石，那也是若干年以后的事了，在此期间，患者仍可享受保胆带来的好处。故如果患者符合以下条件，可实施保胆取石手术：1．结石数量少，以3个以下最好；2．胆囊功能良好；3．胆囊壁不厚，光滑；4．患者有强烈保胆意愿。反之，则不适于保胆手术。

在行胆囊切除时，如有下列情况应同时行胆总管探查：1．术前已证实或高度怀疑有胆总管结石，包括有梗阻性黄疸的临床表现或病史；反复发作胆绞痛、胆管炎；有胰腺炎病史；术中胆道造影证实有结石，胆道梗阻或胆道扩张。2．术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；或发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚；胆囊结石小，可通过胆囊管进入胆总管；或发现有胰腺炎表现；或行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。因胆总管探查后需要做“T”管引流，且有一定的并发症发生率。因此，有条件者应常规行术中胆管造影，以减少不必要的胆总管探查和提高探查阳性率。

说到这儿，老教授面露微笑，一边向我伸出大拇指一边说道：刚进门时看你如此年轻还有点不相信，但现在看来大医院的专家果然就是不一样，货真价实啊！我只得不好意思的笑笑，老先生是不知道呀，我差不多已经竭尽所能，几乎把我所知道的一切都说了出来。看着老人满意地离开，心中还是不免涌出一丝欣慰。