手术技巧形成之映像

手术技巧的形成

骨科 杜宝生

作为上篇文字（见41期院报《正确诊断在病人康复中的地位》一文）的续集，应广大读者的强烈要求（我是不是很不要脸）写了这一篇，由于平时个人时间很少导致逻辑有点混乱及这篇文字可能专业性较强，很多人可能不知所云，你千万要相信自己的智商，是这篇文字的问题。上一篇我说到诊断的重要性，治疗作为诊断的延续，是病人最终痊愈的终极手段，治疗的方式多种多样，作为西方医学主要为药物和手术治疗包括介入治疗，从某种意义上来说两者的意义是相同的，都需要医生在实施治疗前仔细考虑可能出现的结果，结果包括积极的和有害的因素，有害的因素在药物即是毒副作用，在于手术即是并发症，所以这就要求医生熟知药物的药理知识，同时能结合病人的个体情况，才能达到好的治疗效果的同时把副作用降到最低。作为骨科医生也是如此，在临床实践中，一方面患者要求高质量、高要求的医疗，包括诊断、治疗和服务，患者病情不同（骨折的类型、部位、软组织），患者所受到的教育、性格、治疗要求的不同，采用单一的、简单的医疗方式不能解决个性的问题；另一方面医疗工作的复杂、风险、琐碎、使得患者体会不到医生的认真、负责，双方交流障碍，极易导致患者的失望、埋怨。一旦医疗效果不佳未达到患者的期望值，极易导致矛盾的发生，不利于患者的治疗、医生的成长、医院的发展，你必须熟知每个术式，每种材料的优点和缺点，也要结合病人的具体情况，包括全身、局部情况，病人的收入状况、教育背景等，之所以说到病人的收入教育因素，在经典的坎贝尔骨科手术学中特别强调患者的收入及教育背景，因为不同背景的病人期望值不一样，在这我不想说要差异化对待病人只是说要量身定做治疗方案达到病人自己满意的结果。别扯远了，还是说说该病人术前准备及手术过程，以下只是再现治疗这个病人当时的心理历程。从何说起呢，呃，还是从科室讨论制度说起，在讨论前不仅对其全身情况作了评估，重要的是影像学的完整，普通x片就像是个战略家，总览全局，CT像个战术家，局部是其强项，而磁共振则像个阴谋家，掌控一切。个人觉得科室讨论制度真的很好，三个臭皮匠还顶个诸葛亮，更何况一群中高级知识分子，一个很好的医生不可能所有的知识都了解，而你的同仁很可能会填补你的空白，在一切达成共识后，你填补了你的空白，而同仁也得到了他想要的，病人从中受益而得到了最佳治疗方案，日积月累，每个人进步都很明显，但有一点要强调，每个人应自由的说出自己的观点，如果你不赞同别人的观点，你应拿出更强大的理由去辩驳而不是嗤之以鼻。讨论使治疗方案在理论上形成可能，剩下的是怎样把理论转化为实践，你脑海里的方案是属于意识层面的，而病人的康复是真金白银，这是需要你去实践的，你也不是机器猫，想要什么只需要掏一下口袋就行，治疗方案的实践就是你具体的手术操作，实践与你的经历就像鸡生蛋蛋生鸡的循环，鸡和蛋越来越多，你的实践与经历就越丰富，从这点上来说我非常感谢我们科主任，他在保证医疗质量的情况下让我们有更多的操作机会，这样我们才能迅速成长，这是大师的境界和胸怀。同时我很感激在省立医院进修的日子，当时感觉自己像一块非常干燥的海绵贪婪的吸允着知识的水份，因为在进修前我有很多疑问。实际上这个病人手术的关键技巧的灵感来自于在省医时上的一个胫骨平台手术，那台手术对我的震撼很强烈，以至于当时的影像完全映在我的脑海里，当我做这台手术时我只是复制了脑海中的影像，只是稍加改动而已，骨科同一种骨折可能的术式有时很不一样，所以你不能完全复制一种术式，你必须在术前做充分的准备，手术学、解剖图谱、人体骨架、结合你过去的经历还有你的随机应变和坚强的心，所以想成为好医生的压力太大，不想让病人花钱后因为我的原因而失望，失望是可怕的，他容易让你心灰意冷，让你质疑自己，让你失去前进的动力，又跑题了。回来，该病人是外侧平台塌陷，内侧平台下骨折移位，手术前我一直在想怎么作一个切口解决问题，因为其外侧塌陷平台需要垫高以恢复关节面的平整，而内侧则需要作复位和内固定，老实说一直没有解决问题。预备方案是作内外侧两个切口，但加上其后侧止点骨折就三个切口，这样手术区域的皮肤很容易坏死，坏死后接踵而至的是骨髓炎，可怕的后果，很多工具书翻个遍没有解决之道。但手术时做内侧切口时（因为内侧切口必须做）在我脑海中的影像被激活，因为篇幅的原因，我就不细说影像内容，激活后灵感来了，仔细看到x片内侧骨折与外侧关节面塌陷是相通的，我撬开内侧骨折线，这在我以前可不敢这么做，因为违反切开复位的原则，那段影像给了我信心，不破不立嘛，撬开后用骨剥器插入骨折内，仔细的感觉外侧塌陷关节面后用力顶起，C臂机透视，外侧关节面平整，复位内侧骨折后，上内固定只是按部就班的事情，一切显得那么完美。我想作为医生的满足感来源于此吧，也是作为医生的荣耀。具体荣耀对一个人的影响请看电影《兵临城下》中一个苏联政委对军区司令赫鲁晓夫说的怎样解决军心涣散的问题。还是非常感谢科主任及各位科室的老师，他们让我每天都在进步之中，没有什么能够让人如此满足，自己的进步是一个人变得强大的基石。感觉有点累，下次聊。